DO DRUKU: -DEKLARACJA_13.docx

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE :

 „Wesołe przedszkole”

 

Ja niżej podpisany deklaruję  udział mojego dziecka

……………………………………………………………………………………………………………………..

Imię i nazwisko dziecka, data urodzenia

 w projekcie „Wesołe przedszkole” realizowanym

przez Zespół Szkół w Parchowie.

Oświadczam, że:

- jestem mieszkańcem gminy ………………………………

- średni dochód przypadający na członka mojej rodziny w roku 2012 wynosił……………………………….

- zapoznałem/ zapoznałam się z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie.

-moje dziecko spełnia wymogi kwalifikujące do udziału w projekcie.

-w chwili składania deklaracji uczestnictwa w projekcie zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

 

………………………………………….                                                          

podpis rodzica/ opiekuna prawnego[1]

 

 

OŚWIADCZENIE RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO[2] UCZESTNIKA PROJEKTU

 

 

W związku z przystąpieniem mojego dziecka do projektu pn. „Wesołe przedszkole” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

1. administratorem danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2. podstawę prawną przetwarzania danych osobowych mojego dziecka stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3. dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Wesołe przedszkole”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4. dane osobowe mojego dziecka zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej – Departament EFS, ul. Okopowa 21/27, 80-810 Gdańsk, beneficjentowi realizującemu projekt  - Zespół Szkół w Parchowie, ul. Kartuska 19a, 77-124 Parchowo.

Dane osobowe mojego dziecka mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/ Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;

5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

 

 

 

Jestem świadomy, że koszt uczestnictwa mojego dziecka w Projekcie jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Jako rodzic/ opiekun prawny uczestnika projektu zobowiązuję się do wypełniania dokumentacji projektowej oraz wyrażam zgodę na publikację zdjęć z udziałem mojego dziecka do celów promocyjnych.

 

……………………………………………                                               …………..…………………………………………….

      MIEJSCOWOŚĆ I DATA                                       PODPIS RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO[3]

 

 

 

 

 

Załączniki:

- odpis aktu urodzenia dziecka

- zaświadczenie o wysokości dochodu za rok 2012 rodziców/ opiekunów prawnych dziecka